这是一次涉及3.4亿参保人的改革。
22日，国务院办公厅发布《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《意见》）。
这也是建立职工医保23年来第一次对个人账户进行重大改革。
与之前相比，新规有三处较大变化：一是以后在门诊看病有医保报销；二是家人可共用医保个人账户里的钱；三是单位缴纳的医保部分不再划入个人账户。
接下来，各地有三年的过渡期来落实新规。
一位地方医保局官员透露，目前正在做地方版本的实施草案。
重点梳理
向退休人员倾斜
普通门诊医疗费将逐步纳入统筹基金报销
逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。
普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，待遇支付可适当向退休人员倾斜。
根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。
将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药。
探索将符合条件的“互联网 ”医疗服务纳入保障范围。
在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。
加快全国统一的医疗保障信息平台建设，推进门诊费用异地就医直接结算。
通过协同推动基层医疗服务体系建设等，引导参保人员在基层就医首诊。
各省级人民政府要按照本意见要求，在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。
亮点解读
对老年群体就医是重大利好
可为退休人员减轻近千亿元负担
职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。
国家医疗保障局党组成员、副局长陈金甫表示，随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。
主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用，另一方面存在不法分子实施欺**保的现象。
对此，建立门诊共济保障制度尤为重要。同时，根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。
这对老年群体就医来说尤其是重大利好。
国家医保局待遇保障司负责人樊卫东表示，老年人的慢性病、特殊疾病的发生率、发病率比较高，这部分人群的疾病风险要比年轻人高很多。这次健全门诊保障机制，专门提出要进一步增加纳入门诊慢病、门诊特殊疾病的病种，用统筹基金支付的门诊慢特病保障加强了。
在改革过程中，这部分人群受益程度会更大，受益面更广。
值得注意的是，意见提出，普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。
“当改革落地之后，门诊保障机制全部实施的时候，我们初步估算，这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担将近1000亿元。”樊卫东说。
要点剖析
职工医保为什么要家庭共济
解决“年轻时没病，老年时容易生病”的问题
个人账户的“钱”少了吗？
根据意见，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
“通过调整个人账户计入方式，单位缴费部分不再划入个人账户。”国家医保局副局长陈金甫说，基本上个人账户新计入都会减少，但个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能降低。
陈金甫表示，个人账户减少并不意味着个人保障会损失，而是放到共济保障的“大池子”里，形成新的保障机制。新的保障机制保障效能将显著放大，用大数法则化解社会群体的风险。
个人账户的“钱”能给谁花？
意见明确，个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
“家庭共济是对于个人账户而言。”国家医疗保障局待遇保障司负责人樊卫东说，这次改革后，职工个人账户使用范围将拓展，主要动用的是个人账户的“小池子”，可以说是“小共济”。
陈金甫说，个人账户的存量基金使用范围拓宽，并不等于个人可随意使用或者无限扩大范围。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
为什么自己的“钱”要给别人花？
“门诊共济保障将帮助参保人实现风险代际转移。”陈金甫说，参保人年轻时没病，到老年时容易生病，但是仅仅依靠个人积累是有限的，社会积累可以更大范围解决公众治疗需求。
“门诊共济保障也可以进一步释放医保基金效能。”陈金甫说，2020年按照统筹基金和个人账户的相关统计，个人账户累计结余1万亿元，改革以前，这笔钱是别人无法使用。新的保障机制总体上是基金平衡转移，用于实实在在的医疗服务购买，有利于人群基金的共济，也有利于制度的可持续发展。
对基层医疗机构来说，共济保障机制直接支付的不仅是就诊费用，也是对基层医疗服务的投入，实现基层医疗服务的充分共济和资金保障。这将对参保人产生直接的制度红利。参保人的一些疾病可以在基层医疗机构诊治，从而降低就医成本。
综合新华社、央视、《财经》《每日经济新闻》
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