2022年6月18日4时24分,上海石油化工股份有限公司(以下简称上海石化公司)化工部1#乙二醇装置环氧乙烷精制塔区域发生爆炸事故,造成1人死亡、1人受伤,直接经济损失约971.48万元。
事故经过公布
调查报告显示,2022年6月17日20时,1#乙二醇装置进行交接班,运行情况正常。运行丙班值班长陈某,精制工段内操(装置控制室操作员)班长李某某、外操(装置控制室外操作员)张某某、田某、张某,氧化工段内操班长严某某、外操朱某、叶某等11人当班。
6月18日3时48分左右,田某在精制塔T-450区域巡检时,听到“砰”的一声异响,发现管道P-4507上的换热器E-453工艺水出口管道弯头处喷出大量热蒸汽(约104摄氏度),立刻通过对讲机报告给李某某;李某某和张某某赶到现场查找泄漏点,现场弥漫热蒸汽,无法靠近确认泄漏点位置。
与此同时,1号控制室内严某某发现DCS系统(集散控制系统)内环氧乙烷吸收水流量计FRC312显示“低低流量”报警,尾气回收压缩机C320联锁停机,立即向陈某报告,并安排朱某去检查流量计FRC312上游的阀门FV312,安排叶某去查看废气焚烧炉B-1910的运行情况以确认压缩机C320运行情况。
陈某接报后,在确认阀门FV312正常后,通过调取DCS趋势图发现精制塔T-450液位低,怀疑精制塔T-450系统出问题,于是立即安排严某新降低氧化工段(精制塔T-450上游工段)负荷,其通过对讲机从李某某处得知现场无法确定泄漏位置,遂到2号控制室外北侧(距离泄漏地点约30米左右位置)查看,发现精制塔T-450周围全是热蒸汽,陈某要求现场的2名作业人员撤离,同时要求2号控制室做好1#乙二醇装置停车的接料工作,后回到1号控制室发出系列指令,继续指挥现场处置。
4时24分35秒,精制塔T-450区域发生闪爆起火。陈某某点人数,并指令1号控制室人员撤离到2号抗爆控制室。4时28分30秒,精制塔T-450发生爆炸(塔釜内环氧乙烷存量约50吨),爆炸产生的飞溅物引发卫五北路管廊(见图中1#位置)、金一路管廊(见图中2#位置)、储运部汽油罐T-134罐顶部(见图中3#位置)、烯烃部B节点管廊(见图中4#位置)管道共4处着火。爆炸导致乙二醇装置界区外卫六路西侧管架上的氮气管道(DN80)脱落,在该处车内休息的上海鲁重建筑装饰工程有限公司(以下简称鲁重公司)驾驶员魏某某(图中5#位置)撤离过程中被脱落的氮气管道砸伤,经抢救无效死亡。乙二醇装置操作工叶某在撤离过程中受伤。爆炸着火点位置见图5。
爆炸着火点位置图(央广网发 来自调查报告)
事故造成1人死亡,1人重伤
魏某某,男,48岁,2022年2月与鲁重公司签订劳动合同,从事货物运输工作,在事故中死亡。
叶某,男,32岁,上海石化公司化工部外操,从事乙二醇操作工作,在事故中重伤。
2022年6月17日,鲁重公司板车驾驶员魏某某驾驶板车(车牌号为:鲁H606P9)为上海石化工公司1#炼油装置配送空气预热器。当晚21时左右配送卸货完毕,随后驶离1#炼油装置现场。直至6月18日5时35分左右被消防救援人员发现仰面躺在卫六路上。
2022年6月19日,复旦大学附属金山医院出具魏某某的《居民死亡医学证明书》(No.2021-2-0318517),死亡时间为“2022-06-18”,直接死亡原因为“颅内损伤”。2022年7月12日,司法鉴定科学研究院出具的《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》(司鉴院[2022]病鉴字第109号)鉴定结论为“符合遭钝性物体作用致头部损伤死亡”。
调查报告显示,该鲁重公司货车司机17日下午进场配送货物,作业结束将车停在厂区内,在车上休息。撤离时,被掉落管道砸中死亡。
事故原因
事故调查组邀请的专家通过查阅DCS数据、视频监控、图纸资料,以及询问相关人员,9月12日出具的《上海石化公司“6·18”1#乙二醇装置爆炸技术鉴定分析报告》,认定导致本次事故的技术原因为:精制塔T-450至再吸收塔T-320的管道P-4507经过换热器E-453之后的管道焊缝开放性断裂,塔釜中的高温水经此断口瞬时大量泄漏,短时间塔釜即漏空。塔釜水漏空后,精制塔T-450中的环氧乙烷即经此断口泄漏至环境中,与空气混合形成爆炸性混合气体,遇点火源爆炸,随即发生火灾。大火导致精制塔T-450中存留的环氧乙烷受热后发生爆炸性反应,造成环氧乙烷精制塔爆炸。
调查报告认为,本次事故是由于环氧乙烷从精制塔T-450塔釜工艺水管道断裂处泄漏后遇火源引起。其中,管道的断裂是由于管道应力变化下的疲劳扩散、焊接缺陷、氯离子引起应力腐蚀共同作用的结果。
对事故责任者的认定
1、顾清,上海石化公司化工部乙二醇联合装置设备运行管理组组长。违规在管道P-4507上实施3处以上带压堵漏作业,管道“带病”运行直至断裂;违规补签《设备变更申请审批表》;未组织分析管道重复泄漏原因并采取有效措施。对事故发生负有直接责任,建议移交司法机关处理。
2、吴海君,中**员,时任上海石化公司党委书记、董事长,安全生产第一责任人。安全生产履职不力,未认真吸取事故教训,有效督促、检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任,建议给予记过处分。建议市应急局依据相关法律法规对其给予行政处罚。
3、管泽民,中**员,上海石化公司总经理。安全生产履职不力,未认真吸取事故教训,有效督促、检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任,建议给予记过处分。
4、金强,中**员,上海石化公司副总经理,分管公司设备动力管理工作。安全生产履职不力,未能及时消除生产安全事故隐患,对公司化工部违反安全生产管理规定失管失察。对事故发生负有领导责任,建议给予记过处分。
5、金文敏,中**员,时任上海石化公司副总经理,分管公司工艺管理、安全生产工作。督促隐患治理不力,对化工部违反安全生产管理规定失管失察。对事故发生负有领导责任,建议给予记过处分。
6、刘祥春,中**员,上海石化公司副总工程师、设备动力部总经理。履行岗位职责不到位,隐患排查治理工作不力,对化工部乙二醇联合装置违规带压堵漏失管。对事故发生负有责任,建议给予记大过处分。
7、张利军,中**员,上海石化公司生产部副总经理(主持工作)。对化工部乙二醇联合装置生产运行安全风险辨识、隐患排查督促检查不力。对事故发生负有责任,建议给予记大过处分。
8、李卫东,中**员,上海石化公司安全环保部总经理。吸取事故教训不到位,未有效推动HSE管理体系在基层落实落地,对化工部乙二醇联合装置多次违规实施带压堵漏失管。对事故发生负有责任,建议给予记过处分。
9、周铭,中**员,上海石化公司化工部总经理。安全生产履职不力,对装置安全风险辨识不充分,对老旧装置风险排查组织不力,隐患排查治理不彻底,对化工部乙二醇联合装置多次违规实施带压堵漏失管。对事故发生负有责任,建议给予降级处分。
10、盛立新,上海石化公司化工部党委书记、副总经理。履行安全生产“党政同责、一岗双责”不力,开展安全生产教育监督不到位,落实HSE体系考核不严格。对事故发生负有责任,建议给予记大过处分。
11、刘方军,中**员,上海石化公司化工部副总经理。对制度执行监管不力,对化工部乙二醇联合装置多次违规实施带压堵漏失管,对管道重复泄漏问题不重视。对事故发生负有责任,建议给予撤职处分。
12、蒋伟兵,中**员,上海石化公司化工部副总经理。督促落实安全生产责任不到位,对化工部乙二醇联合装置生产运行安全风险辨识、隐患排查督促检查不力。对事故发生负有责任,建议给予记过处分。
13、陈叶,中**员,上海石化公司化工部安全总监兼安全管理科科长。对乙二醇联合装置管道泄漏隐患管理不到位,对环氧乙烷精制塔T-450系统安全风险辨识不足,隐患排查治理不彻底,对装置多次违规实施带压堵漏失管。对事故发生负有责任,建议给予降级处分。
14、王建英,中**员,上海石化公司化工部设备科科长。未正确履行设备管理职责,对制度执行监管不力,未有效督促带压堵漏制度的宣贯培训,对乙二醇联合装置管道带压堵漏未实施变更管理,对管道泄漏部位临时应急处理后未及时组织对管道进行修复。对事故发生负有责任,建议给予降级处分。
15、周崎,中**员,上海石化公司化工部生产技术科科长。对环氧乙烷精制塔T-450系统工艺安全风险辨识不足,隐患排查不彻底。对事故发生负有责任,建议给予降级处分。
16、黄震,中**员,上海石化公司化工部乙二醇联合装置主任。安全生产履职不力,未有效落实安全生产管理制度,监督检查不到位,对环氧乙烷精制塔T-450系统安全风险辨识不足,隐患排查不彻底,对多次违规实施带压堵漏视而不见,对装置管道多次泄漏未组织原因分析并采取有效解决措施。对事故发生负有责任,建议给予撤职处分。
17、范顺君,上海石化公司化工部乙二醇联合装置党支部书记、副主任。履行装置安全生产“党政同责、一岗双责”不到位,组织学习安全生产管理制度不到位,未吸取事故教训,未指出并制止装置在P4507管道违规实施带压堵漏,对环氧乙烷精制塔T450系统安全风险识别不足。对事故发生负有责任,建议给予降级处分。
18.钟祥烽,中**员,上海石化公司化工部乙二醇联合装置设备副主任。违反岗位职责和企业规章制度,违规审批装置管道P-4507带压堵漏方案,导致管道“带病”运行直至断裂,执行变更管理规定不到位,对管道重复泄漏问题不重视,未组织分析原因并采取有效措施。对事故发生负有责任,建议给予降级处分。
19、张海涛,中**员,上海石化公司化工部乙二醇联合装置生产副主任。履行岗位职责不到位,违规审批装置管道P-4507带压堵漏作业许可证、作业任务书,对环氧乙烷精制塔T-450系统安全风险辨识不足,未组织分析解决装置工艺波动问题。对事故发生负有责任,建议给予记大过处分。
20、陈俊,中**员,上海石化公司行政事务中心治安防范科副科长(主持工作)。未落实企业安全管理规定,对临时入厂车辆违规停放监督检查不到位,建议给予警告处分。